Akute unerwünschte Arzneimittelreaktionen

00:00:09: Willkommen zu einer neuen Episode unseres Podcasts für Apotheker und Apothekarinnen.

00:00:15: Unser heutiges Thema lautet akute unerwünschte Arzneimittelreaktionen.

00:00:21: Ich bin Carla, Apothekerin in der wissenschaftlichen Fachredaktion der Online-Academy.

00:00:26: Mir gegenüber sitzt Helmut – er hat vier Praxisfälle zum Thema unerwünschte Arzneimittelreaktionen redaktionell betreut und inhaltlich geprüft.

00:00:36: Sie sind Anfang Juli für den neuen Lernszenario Praxisfälle aus der Apotheke wird das Fortbildungsangebot der Online Academy um ein praxisnahes Lernformat erweitert.

00:00:51: Die Autorin der Praxis Fälle ist Dr.

00:00:53: Regina Krattinger, Selbstapothekerin und klinische Pharmakologin.

00:00:58: Helmut was ist das erste Thema dass in den Praxisfällen beleuchtet wird?

00:01:03: Der erste Praxisfall beschreibt eine klassische aber unbeabsichtigte Paracetamolüberdosierung.

00:01:10: Ein dreißigjähriger Mann hat eine fiebrige Erkältung und nimmt über Nacht- und am folgenden Morgen unbedacht Paracetamultabletten sowie kombinierte Präparate gegen Kopfschmerzen und Erkeltungen ebenfalls mit Paracethamul ein.

00:01:25: Er kumulierte so völlig unbewusst eine massive Überdosis, er wird mit starkem Erbrechen, Blässe und Schwitzen hospitalisiert.

00:01:33: Paracetamol wird von Kunden und Kundinnen leider oft als harmlos unterschätzt oder in Kombinationspräparaten übersehen.

00:01:41: Was passiert da genau in den Leberzellen bei so einer extremen Dosis?

00:01:46: Medikamentös induzierte Leberschäden können auf verschiedene Arten entstehen.

00:01:51: Paracethamol ist ein direktes Hepatotoxin, das heißt die Schädigung ist strikt dosisabhängig und vorhersehbar.

00:01:59: Ein kleiner Teil des Paracetamols wird über das Enzym ZYP-II E I in den hochreaktiven Metaboliten NAPKI umgewandelt.

00:02:08: Normalerweise fängt das in der Leber vorhandene Glutation dieses NAPKI ab und inaktiviert es zuverlässig.

00:02:16: Bei einer massiven Überdosierung sind die Glutatioen Speicher der Leiber jedoch rasch erschöpft.

00:02:22: Das hochgiftige NAPki bindet dann kovalent an Leberproteine, was zum Zelltod führt.

00:02:28: Das klingt nach einem rapiden Zelluntergang.

00:02:30: Gibt es da einen typischen zeitlichen Ablauf, wie sich so ein Leberversagen bei betroffenen Personen bemerkbar macht?

00:02:37: Der Verlauf ist äußerst trügerisch und lässt sich in drei Phasen einteilen.

00:02:43: In Phase eins also am ersten Tag zeigen sich meist nur unspezifische Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen und Blässe.

00:02:52: Am zweiten Tag der Phase zwei kommt es oft paradoxerweise zu einer subjektiven Besserung des Befindens, aber im Blut steigen bestimmte Leberwerte bereits gefährlich an.

00:03:03: Ab dem dritten Tag der Phase III manifestiert sich das akute Leberversagen.

00:03:09: Dann sehen wir extrem hohe Transaminasenwerte, Hypoglykemi, einen Anstieg der INR und oft ein akutes Nierenversagen oder Leberkoma was unbehandelt zum Tod führt.

00:03:21: Ein wirklich trügerischer Verlauf.

00:03:24: Welches Thema wird im zweiten Praxisfall näher betrachtet?

00:03:27: Im zweiten Praxisfall geht es um gastrointestinale Blutungen.

00:03:32: Der Fall beschreibt Herrn Grob einen siebzigjährigen Stammkunden, der blass und unsicher in die Apotheke kommt.

00:03:39: Er verlangt Ibuprophäen gegen starke Rückenschmerzen das er bereits seit einigen Tagen einnehme.

00:03:45: Auf Nachfrage berichtet er von großer Müdigkeit und einem sehr dunklen Stuhlgang am Morgen.

00:03:51: Ein Blick in sein Kundendossier zeigt, dass er schon seit längerer Zeit mit Riva Roxa-Bahn therapiert wird.

00:03:58: Ein dunkler Stuhlgang unter einem Anticoagulans und einem NSAR klingt nach einem deutlichen Alarmsignal.

00:04:05: Wie genau greifen diese beiden Wirkstoffe pathophysiologisch ineinander?

00:04:10: Und was bedeutet diese Dunkelfärbung?

00:04:13: Es ist tatsächlich eine gefährliche Kombination.

00:04:16: NSAR wie Ibuprofen schädigen die Mucosa direkt als schwache Säuren und indirekt, indem sie die Prostaglandiensynthese über die Hemmung der cyclooxygenase I reduzieren.

00:04:28: Riva-Roxaban wiederum greift in die Gerinnungskaskade ein und hemmt direkt den Faktor XA.

00:04:35: Werden diese Wirkstoffgruppen kombiniert steigt das Blutungsrisiko massiv an.

00:04:41: Der dunkle Teerstuhl entsteht, wenn Blut im Magen durch die Magensäure in schwarzes Hematin umgewandelt wird – was auf eine obere GI-Blutung hindeuten kann.

00:04:50: Auch eine bakterielle Zersetzung im Darm kann die dunkle Farbe verursachen.

00:05:03: Herr Grob wurde bei Verdacht auf eine GI-Blutung sofort ins Spital überwiesen, wo ein blutendes Magenulkus diagnostiziert wurde.

00:05:12: Die Sterblichkeitsrate bei solchen Blutungen liegt immerhin bei fünf bis zehn Prozent.

00:05:17: Die essentielle Botschaft für die Apotheke lautet – Bei der Abgabe von NSAR muss an einen Magenschutz also einen Protonenpumpeninhibitor gedacht werden wenn weitere blutungsfördernde Medikamente eingenommen werden oder klinische Risikofaktoren vorliegen.

00:05:34: Längere NSAR-Therapien sollten bei älteren Personen unter oraler Anticoagulation gänzlich vermieden werden.

00:05:42: Hier ist Paracetamol die bessere Alternative.

00:05:46: Sobald Warnzeichen wie Teerstuhl, kaffeesatzartiges Bluterbrechen, Schwindel und unerklärliche Blesse auftreten müssen wir die Betroffenen direkt in den Notfall verweisen!

00:05:57: Sehr verständlich zusammengefasst.

00:05:58: Vielen Dank Helmut!

00:06:00: Welches Thema wird im dritten Praxisfall beleuchtet?

00:06:03: Geht es da wieder um ein anderes Organsystem?

00:06:06: Ja, wir wechseln zum zentralen Nervensystem.

00:06:09: Es geht um medikamentös induzierte epileptische Anfälle.

00:06:13: Medikamentöse-induzierte Anfällen haben zwar nur eine Inzidenz von Nullkommanul acht bis eins Komma sieben Prozent können aber lebensbedrohlich sein.

00:06:22: In unserem Praxisfall bricht ein achtzigjähriger Mann vor der Apotheke mit einem generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfall zusammen.

00:06:31: Er hat zwei Tage zuvor Ziprofloxazin bezogen und nimmt schon seit längerer Zeit Dramadol, die Kluffenack wegen seiner Rückenschmerzen

00:06:42: ein.

00:06:42: Das ist das

00:06:53: zentrale Problem.

00:06:54: Fluorchinolone wie Ziprofloxazin antagonisieren den Rezeptor der Gamma-Aminobuttersäure, kurz GABA.

00:07:02: GABA ist ein wichtiger hemmender Neurotransmitter im Gehirn.

00:07:06: Wird dieser Rezeptur blockiert steigt die neuronale Erregbarkeit drastisch an.

00:07:11: Zusätzlich verstärken fluorchinoline die aktivierenden Ströme der NMDA-Rezeptoren.

00:07:17: Die gleichzeitigige Gabe von NSAR wie die Kluffenack kann diese konvulsive Wirkung von Fluorchinolonen über eine Modulation der Gaberärgenströme noch weiter eskalieren lassen.

00:07:29: Hinzu kommt, dass auch das Tramadol die Krampfschwelle senkt!

00:07:33: Bei unserem achtzigjährigen Mann wurde im Spital zudem eine mittelschwere Niereninsuffizienz festgestellt was zusätzlich zu erhöhten Ziprofloxazinspiegeln geführt hatte.

00:07:44: Ein eindrückliches Beispiel für die Wichtigkeit der Interaktionskontrolle.

00:07:49: Kommen wir zum vierten und letzten Praxisfall, was war da der Schwerpunkt?

00:07:59: Er hat einen Monat zuvor eine Therapie mit Atorvastatin gestartet.

00:08:16: Als weitere Dauermedikation nimmt er unter anderem Vera-Pamil und Fennprokumon ein.

00:08:23: Der Hausarzt stellt im Labor einen massiv erhöhten Wert der Kreatinkinase fest.

00:08:41: Vera-Pamil ist ein potenter Inhibitor des Enzyms Zyp-IIIA IV und des Transporters OATPE IB I. OATP I B I ist dafür zuständig, Statine aus dem Blut in die Leberzellen aufzunehmen während Zypt III A IV sie metabolisiert.

00:09:01: Durch Vera- Pamil wird beides gehemmt was die Atorvaster-Tin-Plasmaspiegel in die Höhe treibt und das Risiko für eine Myopathie stark erhöht.

00:09:10: Die gefürchtete Form ist die Rhabdomyolyse, bei der geschädigte Muskelzellen zerfallen und ihren Inhalt wie Kreatinkinase- und Myoglobin ins Blut abgeben.

00:09:21: Die Leitsymptome hierfür sind Muskelschmerzen, symmetrische Muskelschwäche und ein rötlich braun verfärbter Urin.

00:09:29: Gefährlich ist das vor allem weil hohe Konzentrationen von freigesetzten Myoglobinen denieren massiv schädigen können!

00:09:36: Sind alle Muskelschmerzen unter Statinen gleich eine Rapdomiolüse oder überhaupt ursächlich auf das Medikament zurückzuführen?

00:09:44: Viele Kundinnen und Kunden haben ja große Angst davor.

00:09:48: Nein, absolut nicht!

00:09:50: Tatsächlich belegt eine große Meteranalyse dass weniger als zehn Prozent der unter Stadt-Intherapie auftretenden Muskelsymptome ursätzlich auf das Statin zurückzuführen sind.

00:10:01: Der Nocebo-Effekt spielt durch die stark negative Erwartungshaltung der Betroffenen eine gewaltige Rolle.

00:10:08: Insbesondere nach dem ersten Behandlungsjahr sinkt das Risiko für echte Myopathien.

00:10:13: Es ist jedoch zwingend notwendig, bei jeglichen Beschwerden den Kreatinkinasewert zu bestimmen.

00:10:19: Sind die Kreatinkinasewerte massiv erhöht oder treten Fieber und dunkler Urin auf muss das Statin sofort gestoppt werden.

00:10:26: Bei leicht erhöhten Kreatinkinasewerten muss nicht zwingend sofort abgebrochen werden.

00:10:32: Wie ging es mit dem seventy-jährigen Kunden weiter?

00:10:36: Statine sind in der Prävention extrem wichtig, man kann sie bei kardiovaskulären Risikopatienten ja nicht einfach für immer weglassen.

00:10:44: Völlig richtig!

00:10:45: Man darf die Therapie nicht vorschnell endgültig abbrechen, denn der kardiovaskuläre Nutzen der Statine in der Prävention von Herzinfarkten und Schlaganfällen ist unbestritten und extrem gut belegt.

00:10:58: Nachdem die Erkrankung bei dem Kunden unter klinischer Überwachung vollständig abgeklungen war und eine gefährliche immunvermittelte nekrotisierende Myopathie ausgeschlossen wurde hat man die Interaktion eliminiert.

00:11:11: Vera Pamil wurde durch Dil Tiazem ersetzt Welches OATPE-I, B I nicht hemmt.

00:11:18: Dann wurde ein neuer Versuch mit einer niedrigen Dosis Rosuvastatin von fünf Milligramm gestartet.

00:11:26: Rosuvastatin ist hydrophil und penetriert schlechter in die Muskelzellen – außerdem wird es kaum über Zyp III A IV Verstoff wechseln.

00:11:35: Helmut!

00:11:36: Das war eine sehr interessante Zusammenfassung der Praxisfälle.

00:11:40: Ich danke dir für diese präzisen Einblicke An alle Zuhörerinnen und Zuhörer.

00:11:45: Die vier Praxisfälle zum Thema akute, unerwünschte Arzneimittelreaktionen finden Sie wie gewohnt auf der Webseite von Online Academy.

00:11:54: Dieses Bildungsangebot ist mit zwölf Komma fünf FPHA-Punkten akkreditiert als Fortbildung für Offizienfarmerzieh, Spitalfarmer ziehe und klinische Farmer zieh – bis zum nächsten Mal!